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 Accouchement gémellaire

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asma
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MessageSujet: Accouchement gémellaire   Lun 4 Oct - 18:01

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Accouchement gémellaire


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Introduction:
Accouchement à haut risque car :

- Fréquence élevée de la dystocie dynamique et présentations dystociques
- Risque notable de procidence du cordon
- Taux élevé de prématurité et de RCIU : la moitié des jumeaux pèsent moins de 2500g.

Mortalité périnatale: estiméeà 6 % (multipliée par 6) pour la plupart des auteurs mais tend à serapprocher dans les séries récentes de 3 % du fait d’une meilleureprise en charge.
Nécessité d'une parfaite symbioseentre un centre obstétrical bien équipé et une équipepluri-disciplinaire (sage-femme, obstétricien, pédiatre néonatologisteet anesthésiste).

1 - Physiopathologie des dystocies gémellaires mortalité et morbidité néonatales sont élevées : pourquoi ?
C’est surtout le 2ème jumeau (J 2)qui est affecté d’une surmortalité.
Les chiffres

- Picavet (1967) : taux de mortinatalité de 10,6 % sur J1 contre 14,3 % pour J2 sur près de 20000 accouchements
- Maingeot: 92,7 % des J1 ont un score d’Apgar entre 7 et 10 contre 76 % des J2.
- Raudrant: la fréquence des membranes hyalines par un mécanisme d’anoxie et
d’acidose est double pour J2 (6,6 %) par rapport à J1 (3,5 %).

Pourquoi ?
Les explications sont diverses :
- fréquence plus élevée de présentations dystociques nécessitant un geste obstétrical
- procidence du cordon plus fréquente
- poids moyen de J2 moins élevé
- taux plus élevé de fœtus macéré ou malformé naissant en deuxième position
- surtout l’hypoxie plus fréquente de J2 :
* la comparaison de pO2 et pCO2 ainsi que des taux de lactates dans le sang veineux des 2 cordons démontre bien l’hypoxie
*elle est due à plusieurs mécanismes : diminution du fluxutéro-placentaire par diminution du volume utérin et décollement plusou moins important du placenta.

Intervalle de temps entre les 2 naissances : rôle capital dans le pronostic de J2
Il apparaît que l’expectative prudente préconisée autrefois après J1 n’est plus de mise et qu’un intervalle libre de 5 à 15 minutes entre J1 et J2 parait raisonnable.
Anomalies fréquentes de l’accouchement gémellaire
Augmentation de l'incidence des présentations “dystociques”
Tableau 1 :
Les différentes positions des jumeaux


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Tête-tête / Tête-siège
Siège-tête / Siège-siège
Tête-transverse / Siège-transverse
Transverse-tête / Transverse-siège
Transverse-transverse


Les fœtus, à plus de 90 % placés tous 2 longitudinalement, sont selon Portes (1946) :

sommet - sommet ....... 45 %
sommet - siège ........... 25 %
siège - sommet ........... 13 %
siège - siège ............... 10 %
- A peu près une fois sur 10, au moins un des 2 fœtus se trouve en position transversale :
sommet - transverse ......... 45 %
siège - transverse ............. 25 %
transverse - transverse ..... 13 %
- Lors de l’accouchement J1 se présente 2 fois plus souvent en sommet que J2 qui naît, lui 2 fois plus souvent en siège.
- La présentation transverse est 12 fois plus fréquente pour J1 que J2.
- Lorsque J2 est en sommet il a 7 fois plus de chance d’être en OS que J1 à l’expulsion.
- En général, les céphaliques défléchies sont 2 fois plus fréquentes chez les jumeaux.
Dystocie dynamique
Iln’est pas formellement démontré qu’il existe une différencesignificative de la durée du travail entre les parturientes accouchantde jumeaux et les autres. Toutefois, une panne de dilatation est assezcommune en fin de travail. Ceci semble s’inscrire dans le cadre del’hypocinésie des gros utérus où la distension utérine et l’excès de
liquide amniotique jouent un rôle.
Procidence du cordon
Elleest plus fréquente, surtout chez J2 du fait des présentationsdystociques et de l’excès de liquide mais les conséquences en sontmoindres que dans la grossesse unique du fait de conditionsobstétricales habituellement très favorables à une extraction rapide dufœtus.

2 - Conditions générales pour l’accouchement monitorage obstétrical
Il doit être systématique, continu, pendant toute la durée de l’accouchement et intéressant les 2 jumeaux en même temps :
- par voie externe pour J2
- par voie externe pour J1 au début du travail puis par électrode scalp dès la rupture des membranes.
Place de la péridurale
Elle a 2 inconvénients théoriques :
- augmenter la dystocie dynamique par hypocinésie et le recours à la perfusion
ocytocique
- augmenter le nombre d’extractions instrumentales.
Mais elle a bien des avantages :
- l’analgésie de qualité pendant un travail peut-être un peu plus long
-la possibilité d’effectuer des manœuvres sans recours à l’anesthésiegénérale ce qui est un avantage : quand la manœuvre est nécessaire pourJ1, point n’est besoin d’extraire obligatoirement J2 dans le même temps.
Personnel suffisant
Présencede l’anesthésiste et du pédiatre en salle indispensable à l’exécutiond’une manœuvre obstétricale toujours décidée en urgence.
Peut-on déclencher un accouchement gémellaire ?
Déclencherun accouchement gémellaire peut se discuter soit du fait d’unepathologie de la grossesse soit du fait d’un dépassement de terme :
- pathologie de la grossesse (RCIU, HTA) : du fait de l’association des risques, elle doit bénéficier plutôt d’une césarienne
-dépassement de terme : si la prématurité est fréquente, il n’est pasrare toutefois que la grossesse se poursuive au voisinage du terme etcertains auteurs considèrent qu’au-delà de 38-39 semaines lesgémellaires risquent à la poursuite de la grossesse (post-maturité).
Lasur-distension de l’œuf gémellaire n’est qu’une contre-indicationrelative au déclenchement dont l’indication doit simplement être bienréfléchie. Le col est habituellement déjà très favorable, déhiscent àplusieurs centimètres. La perfusion ocytocique avec rupture fréquentedes membranes est une proposition d’autant plus
acceptable que la présentation est céphalique et suffisamment basse.

3 - Déroulement de l’accouchement : “Partition à 4 temps”
Accouchement du premier jumeau:

Lorsque la voie basse est autorisée- ce qui est la règle - la conduite de l’accouchement de J1 est classique :
- Mise en place d’une perfusion ocytocique avant le début des efforts expulsifs ; elle sera utile à J1 et sûrement favorable à J2 ou à la délivrance.
- Indication assez large d’épisiotomie tant pour minimiser le traumatisme de l’enfant généralement petit que pour favoriser une éventuelle manœuvre sur J2.
- Recours plus fréquent à une rotation manuelle du fait d’un défaut de rotation.
- Extractions instrumentales plus nombreuse par effort expulsif moins efficace.
- Clampage du premier cordon dès la sortie de J1 du fait des possibilités d’anastomose vasculaire.
Intervalle libre:
Sadurée optimale doit être comprise entre 5 et 15 minutes, il faut mettreà profit cette période pour clamper la perfusion ocytocique le temps de:
- Contrôler les paramètres maternels (tension, pouls) et fœtaux (remise en place du capteur externe).
- Vérifier la présentation de J2 en soulignant l’intérêt de l’échographie en salle de travail.
Accouchement du deuxième jumeau:
En cas de présentation céphalique
-Il apparait légitime de rompre les membranes, de vérifier laprésentation et d’accélérer le débit de la perfusion ocytocique pourfavoriser la naissance de J2.
- Une souffrance fœtale ou un retard àl’expulsion spontanée peut justifier une extraction instrumentale(ventouse parfois d’engagement ou forceps) ou manuelle
après version : grande extraction en cas de présentation non engagée.
En cas de présentation caudale
- L’accouchement est habituellement eutocique après rupture des membranes.
- En cas de souffrance ou de retard à l’engagement cela reste une excellente
indicationde grande extraction en des mains entraînées, mais la césarienne restehautement préférable en terme de mortalité néonatale dans le cascontraire.
En cas de présentation transverse
- C’est uneparfaite indication de VME suivie dès que la présentation estlongitudinale (siège ou sommet) d’une rupture des membranes.
- En cas d’échec de la VME :
* Le plus logique est sous AG de rompre les membranes, premier temps d’une VMI
avec grande extraction.
*Mais la césarienne est avantageuse en terme de score d’Apgar et pourles moins de 2 kg ou lorsque les membranes rompues depuis un certaintemps hypothèquent les chances de version avec un minimum detraumatisme.

Délivrance

- En général, qu’ily ait un ou 2 placentas, ils sont expulsés après la naissance des 2jumeaux. Il est rare que le placenta de J1 s’expulse avant la naissancede J2 et ceci ne semble pas affecter la morbidité de J2.
- Leshémorragies de la délivrance sont plus à craindre du fait d’une pluslarge surface d’insertion placentaire et surtout de l’inertie fréquentepropre aux gros utérus. Il est indispensable de maintenir longtemps laperfusion ocytocique et la surveillance en salle de travail.

4 - Dystocie gémellaire
Elle concerne 2 situations rares :
Accrochage des fœtus
Cecisurvient dans une gémellaire sur 1000 (1 pour 90.000 accouchements), lamortalité fœtale est élevée (environ 50 %). Il faut en connaîtrel’existence et les circonstances pour essayer d’agir prophylactiquement.
Sil’on a rapporté des accrochages sommet-sommet, siège-siège ousommet-transverse, ils sont rares et de peu de conséquence car ladystocie, entièrement in utéro, est évoquée sur l’absence deprogression et résolue par césarienne.
La vraie dystocie est l’accrochage par les mentons, le premier fœtus se présentant en siège et le second en sommet.


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- C’est la plus fréquente (7 sur 10) et la plus dangereuse car le diagnostic n’est fait
que lors de l’expulsion partielle de J1
-Il faut y songer de principe quand J1 est en siège et J2 en sommet etsurtout s’il s’agit d’une grossesse mono-amniotique, à fortiori si encours d’expulsion la présentation est bloquée dans le pelvis.
- Que faire ?
* Il est original de constater que c’est la seule situation ou J1 risque plus que J2
* Prophylactiquement dans certaines équipes on césarise de principe les associations siègeJ1-sommet J2
* Curativement :
. Si les 2 fœtus sont vivants :
+ Il faut essayer sous AG de désenclaver manuellement en tournant l’une des têtes puis en refoulant la seconde.
+En cas d’échec, forceps sur tête de J2 pour essayer de sortir ledeuxième jumeau sous le premier ; ce n’est gère possible qu’en cas depetit volume des fœtus (manœuvre de Kimball-Rand)
. Si J1 est décédé il est légitime de le décapiter ! pour sauver J2
Toutes ces manœuvres sont difficiles d’autant que le taux de survenue explique que
personne ou presque n’en a jamais “exécuté”.

5 - Césarienne et grossesse gémellaire Introduction
Les raisons de la mortalité et de la morbidité des enfants nés de grossesse gémellaire sont multiples :
-La première raison est la prématurité et son risque d’hémorragieintra-ventriculaire qui est notoirement augmenté en présentation dusiège.
- La seconde raison majeure est la grande fréquence du RCIU responsable de mort
in utéro et de souffrance fœtale per-partum.
- Les gémellaires se compliquent plus que les grossesses uniques de placenta
prævia et d’HTA.
La prise en considération de ces différents facteurs de risque associés à ceux
propres à la mécanique obstétricale augment la fréquence de la césarienne.

Indication de césarienne

Prophylactique
-Pour tous les auteurs les indications sont communes à une grossesseunique (dystocie osseuse, placenta prævia et présentation transversepour J1).
- Sont beaucoup plus discutés :
* L’utérus cicatriciel :
l’effetde sur-distension peut faire craindre théoriquement une rupture mais ila été démontré que l’incidence de rupture après césarienne antérieuren’est pas plus élevée après gémellaire.
* La présentation du siège :
.La plupart des auteurs préconisent une césarienne prophylactiquelorsque J1 est en siège du moins chez la primipare et avant 36 SA maisbeaucoup acceptent la voie basse chez les multipares ou chez lesprimipares après 36 SA à condition d’un pelvimétrie normale.
. Certains auteurs conseillent la césarienne de principe si l’un des jumeaux (J1 ou J2) est en siège, à fortiori après 34 SA.
* La mort d’un des jumeaux in utéro :
L’attitudeest loin d’être codifiée : césarienne d’emblée pour certains,surveillance pour d’autres. En général, le travail se met en routespontanément.
Pendant le travail
- Essentiellement les dystocies dynamiques et les souffrances fœtales de l’un des jumeaux.
- Et quelques rares indications pour le 2ème jumeau de fréquence inversement
proportionnelle à l’expérience de l’accoucheur en version-extractions.

6 - Conclusion
Lamortalité gémellaire diminue et l’état du deuxième jumeau ne se jugeplus en augmentation de la mortalité par rapport à J1 mais seulement enaugmentation de sa morbidité.
Ceci est dû aux progrès de lasurveillance prénatale et per-partum, à un recours plus large à lacésarienne et surtout à une meilleure prise en charge de la voie basse,voie habituelle de naissance, par une équipe multidisciplinaire.

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Nada
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MessageSujet: Re: Accouchement gémellaire   Dim 17 Oct - 20:14

MErci bb
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selma
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MessageSujet: Re: Accouchement gémellaire   Sam 23 Oct - 14:38

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ighllalen sara
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MessageSujet: Re: Accouchement gémellaire   Dim 5 Déc - 13:08

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chama fleur
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Chèvre
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MessageSujet: Re: Accouchement gémellaire   Sam 21 Mai - 16:33

salam merci j'ai fait un exposer sur le meme sujet si vous voulais plus d'info contacter moi bot
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nirmine
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MessageSujet: Re: Accouchement gémellaire   Sam 17 Nov - 14:52

bot
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Imili
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MessageSujet: Re: Accouchement gémellaire   Mer 24 Avr - 16:40

salam teslamin
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amalmansouri
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MessageSujet: Re: Accouchement gémellaire   Jeu 28 Nov - 16:57

salam w3alikom bghit na3raf ktar 3la had l'option de sage femme parce que ana 3ad kidfa3t lmilaf wlakin mazal marado 3lina par rapport wach ta9balt wala la wana 3andi bac mention passable s'il vous plais
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