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 L' arret cardio respiratoire (ACR)

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Oussama
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Cheval
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Ville d'IFCS : Marrakech

MessageSujet: L' arret cardio respiratoire (ACR)   Lun 6 Déc - 21:55

Ce document est un support pédagogique et non un protocole.Il ne doit en aucun cas venir se substituer aux protocoles des servicesdans lesquels vous êtes amenés à exercer. Il a pour but de vous aiderlors de la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire.

L' arret cardio respiratoire (ACR)
I. Définition


L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est uneUrgence Vitale. C’est une interruption brutale de la circulationsanguine dans le corps. Il s’accompagne d’un arrêt ventilatoire d’uneperte de connaissance et aboutit au décès du patient. La mise en placed’une réanimation précoce peut, parfois, permettre d’éviter le décès.

Attention,un ACR n’est pas systématiquement un arrêt cardiaque suivi d’un arrêtrespiratoire, il peut aussi être un arrêt respiratoire suivi d’un unarrêt cardiaque !II. Epidémiologie


La Fédération Française de Cardiologie dénombre :

  • Environ 180 000 décès/an en France d’origine cardiovasculaire.
  • Environ 120 000 infarctus du myocarde (IDM)
  • 130 000 AVC
Devantune Fibrillation Ventriculaire (FV) (conséquences possible de l’IDM),la mise en place d’une défibrillation précoce permet d’obtenir un tauxde survie de 90% qui diminue de 10% toutes les minutes.III. Etiologie


Les causes de l’ACR sont multiples :

  • Cardiovasculaires (trouble du rythme, trouble de la conduction, infarctus du myocarde, dissection aortique, hémorragie…)
  • Traumatiques (accident de la voie publique, chute, blessures par armes, brûlures…)
  • Neurologiques (accident vasculaire cérébrale,…)
  • Intoxications (monoxyde de carbone, médicamenteuses, éthyliques,…)
  • Respiratoires (« fausse route », noyade,…)
  • Autres (troubles métaboliques, électrisations,…)
IV. Signes de l’ACR


- perte de conscience (absence de réponse verbale, motrice et d’ouverture des yeux volontaire)
- arrêt respiratoire
- abolition du pouls carotidien
On retrouve 3 causes à l’abolition des pouls centraux :
- l’asystolie (tracé d’ECG plat et pas de pouls)
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- les Fibrillations Ventriculaires (désorganisation complète de l’activité électromécanique du cœur)
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- la dissociation électromécanique (le myocarde ne bat plus mais l’ECG montre toujours une activité électrique)
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Bilan vital du patient


Quelquesoit le moment, le lieu et la situation où l’on se trouve, il fautd’abord éliminer tous risques de suraccident afin, dans un deuxièmetemps, d’évaluer en toute sécurité et rapidement l’état du patientcomme suit :1. évaluer l’état de conscience

-la victime peut elle me parler ?
-la victime peut elle me serrer les mains ?
-la victime peut elle ouvrir les yeux ?

Si la réponse à ses trois questions est négative, la victime est inconsciente.Rappel : le score de Glasgow :

C’est le reflet de l’état de conscience du patient. C’est une cotation médicale :
- Tout patient ayant un score inférieur à 8 doit être intubé.
- Un patient en ACR a un score de Glasgow à 3.

SCORE DE GLASGOW

OUVERTURE DES YEUX

REPONSE VERBALE

REPONSE MOTRICE



à la commande

6


orienté

localisée

5

spontanée

confuse

flexion retrait

4

à la commande

inappropriée

flexion décortication

3

à la douleur

incompréhensible

extension décérébration

2

pas d’ouverture

pas de réponse

pas de réponse

1

2-La libération des voies aériennes

La libération des voies aérienne(LVA) intervient après avoir constaté l’inconscience du patient et se déroule en trois étapes :
-Desserrer et/ou dégrafer tout ce qui peut gêner la ventilation du patient (col de la chemise, cravate, ceinture, jupe,…)
-Basculer prudemment la tête en arrière tout en élevant le menton.
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-Vérifiersi aucun corps étranger ne se situe dans la bouche en ouvrant celle-ci(dentier, aliment,…). En cas de présence d’un élément, le retirer.

Ces trois étapes permettent de libérer le passage de l’air vers la trachée et donc vers les poumons.3. évaluer la détresse ventilatoire

Touten maintenant la tête basculée, venir placer sa joue au dessus de labouche de la victime tout en observant la cage thoracique et ainsipouvoir :
-entendre la présence ou non d’une ventilation
-sentir sur sa joue la présence ou non d’un souffle
-observer la présence ou non de mouvements de la cage thoracique

Cette constatation doit durer 10 secondes
Dans le cas où toutes les réponses sont négatives, la victime est en arrêt ventilatoire.4. évaluer la détresse circulatoire


Prendre le pouls carotidien sur une durée maximale de 10 secondes.
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Laprise de pouls se fait en carotidien. En effet, le pouls carotidien estle dernier à disparaître (pression artérielle systolique minimale de 40mm Hg).
Il faut noter que dans le PSC1 (Prévention et SecoursCiviques de niveau 1), destiné au grand public, la prise de pouls n’estplus recommandée tant est difficile cet usage si sa pratique n’est pasrenouvelée régulièrement. Elle est remplacée par une observation rapided’éventuels mouvements du patient.

Enfin il est important derappeler que la meilleure surveillance a apportée aux patients, mêmeplacé sous monitoring, est l’observation clinique. Par exemple, ladissociation électromécanique n’est pas toujours signalée par lesmoniteurs de surveillance. C’est pourquoi, il faut toujours contrôlerl’absence de pouls carotidien avant de débuter la réanimation.
V. L’alerte


Elledoit être passée après l’évaluation du bilan vital, auprès des servicesprévu dans votre structure (SAMU/réanimation/anesthésie) ou auprès duSAMU si cela se passe en dehors d’un service hospitalier.

Afind’obtenir la meilleure réponse possible à vos besoins dans les plusbrefs délais, elle doit comporter les éléments suivants :

  1. Noms et qualifications
  2. Numéro de téléphone où l’on peut vous joindre
  3. Lieuexact où vous êtes (soit le service + étages + aile + numéro de chambresoit la rue ou voie de circulation et sens + numéro de la maison +ville)
  4. Circonstances de la survenue du problème
  5. Nombre de victimes et le bilan vital de chacune d’elle
  6. Actes conservatoires entrepris
VI. Conduites à tenir devant un ACR

Nous vous rappelons que ces explications ne peuvent en aucun cas remplacer les protocoles en cours dans vos services.a. Seul en dehors du milieu hospitalier :


  1. Toujourscommencer par se protéger (risque électrique ? risque de chute d’objets?...) et protéger la victime et les badauds (ex : sur une voie à grandecirculation évacuer tout le monde).
  2. Rechercher la présence d’hémorragie (la stopper si nécessaire).
  3. Constater l’inconscience.
  4. Libérer les voies aériennes supérieures.
  5. Constater l’arrêt ventilatoire sur 10 secondes.
  6. Réaliser 2 insufflations (si l’arrêt ventilatoire est avéré).
  7. Constater l’arrêt cardiaque sur 10 secondes.
  8. Alerter les secours (tel SAMU : 15)
  9. Rechercher succinctement (se renseigner) un Défibrillateur Automatisé Externe (DAE).
  10. Si un DAE (DSA ou DA) est rapidement accessible, le mettre en place le plus tôt possible et suivre ses consignes.
  11. Réaliser le massage cardiaque en suivant le cycle 30 compressions thoraciques suivit de 2 insufflations.
    Reprendre le pouls carotidien toutes les 2 minutes (soit 5 cycles).
    Tant que la victime est en ACR, poursuivre le massage cardiaque alterné avec la ventilation assisté (VA).
    Rester à disposition des secours lors de leur arrivée.
b. Seul en milieu hospitalier :



  1. Se protéger et protéger le(s) patient(s).
  2. Constater l’arrêt cardio respiratoire.
  3. Alerter un collègue (par la sonnette d’urgence, en appelant « à l’aide », tel…) et débuter la réanimation.
  4. Alerter ou faire alerter le médecin.
  5. Envoyer chercher le chariot d’urgences.
Une fois à plusieurs, suivre le déroulement suivant. c. À deux en milieu hospitalier :


  1. Se protéger et protéger le patient.
  2. Constater l’ACR.
  3. Un des deux soignants alerte et récupère le chariot d’urgences pendant que l’autre débute la réanimation seul.
  4. Auretour de l’autre soignant, faire de la place autour et sur le lit(sortir les petits meubles mobiles et encombrants, enlever lescouvertures, enlever la tête de lit si possible,…).
  5. Le soignant qui mènera la réanimation s’installe à la tête du lit, avec le BAVU et l’aspiration, puis débute les insufflations.
  6. L’autre soignant s’installe de manière à pouvoir réaliser le massage cardiaque (patient installé sur une surface rigide).
  7. Mise en place d’un DAE (DSA ou DA) s’il est disponible dans votre service ou du monitoring.
  8. Poursuivrela réanimation selon le rythme de 30 compressions thoraciques suivi de2 insufflations jusqu’à ce que le réanimateur l’interrompe en vérifianttoutes les 2 minutes l’éventuelle reprise de pouls
  9. A l’arrivéedu médecin réanimateur, suivre ses consignes et s’il intervient avecson équipe, un soignant du service reste à disposition de l’équipe.
d. A trois (et plus) en milieu hospitalier :



  1. Se protéger et protéger le patient.
  2. Constater l’ACR.
  3. Unsoignant va alerter le médecin, un soignant débute la réanimation, unautre amène le chariot d’urgence et le(s) autre(s) dégage(nt) lachambre de tout objet gênant.
  4. Le soignant qui mène laréanimation s’installe à la tête du patient et s’occupe desinsufflations (à l’aide du BAVU) ainsi que de l’aspiration.
  5. Un soignant s’installe pour le massage cardiaque qui doit se faire sur une surface rigide.
  6. Cesdeux soignant réalisent la RCP au rythme de 30 compressions thoraciquessuivi de 2 insufflations, un(e) IDE s’installe au niveau du chariotd’urgences puis installe le DAE (DSA ou DA) et/ou « scope » lepatient.
  7. Cette même IDE pose une voie veineuse périphérique(sérum physiologique) et prépare 10 mg d’adrénaline (1mg/ml), soit 10ml qui seront prêt à être injecté lorsque le médecin le demandera.
  8. Préparation du plateau d’intubation, vérification de l’aspiration.
  9. Siune quatrième personne est disponible, elle peut aller chercher ledossier du patient puis, à son retour, noter sur une feuille vierge lesévénements successifs et l’heure correspondante durant la suite de laréanimation.
  10. A l’arrivée de l’équipe de réanimation, se tenir à sa disposition.
Règles pour bon déroulement de la réanimation


  • Une seule personne doit diriger la réanimation.
  • Discuter préalablement en équipe du rôle à tenir par chacun.
  • Le matériel doit être connu et en état de bon fonctionnement.
  • Seul le personnel nécessaire reste dans la chambre.
  • Evacuer les « curieux » (la voisine de chambre, les visites,…).
  • Connaître les gestes de secourisme de base (demander une formation, se remettre à niveau).
  • Pasde famille durant la réanimation mais sans pour autant l’abandonnerdans le couloir (si possible laisser un soignant avec elle).
  • Connaître les protocoles de service en cas d’ACR
  • Encas de matériels défectueux, ne pas tenter de le réparer durant laréanimation cardio pulmonaire mais le remplacer immédiatement. Il seratoujours temps de le réparer après…
  • Dans certains casparticuliers, si la décision de ne pas réanimer a été prise en accordavec le patient, et/ou la famille de celui-ci, et l’ensemble del’équipe , celle-ci devra être consignée par le médecin dans le dossiermédical..
  • Il existe des protections pour insuffler sans avoirde contact avec le patient. Quelque soit l’attitude que vous adoptezvis-à-vis du bouche à bouche (liée aux risques infectieux, à larégurgitation…) la priorité est le massage cardiaque. En milieuhospitalier, la ventilation doit être pratiquée à l’aide du BAVU.
Entourage du patient


Lapersonne la plus habilitée pour annoncer à la famille le décès estcelle qui signe l’acte de décès, donc le médecin. Cette annonce nerelève pas du rôle des paramédicaux.
Il peut toutefois êtreimportant pour les soignant d’être présent lors de l’annonce du décèsafin de savoir ce qui a été dit aux familles et d’être par la suite enaccord avec les médecins. Si cet accompagnement n’est pas possible, ilfaut demander clairement aux médecins ce qu’ils ont dit à la famille.VII. Techniques et matériels


Les insufflations


Afinde réaliser une insufflation correcte, il faut d’abord avoir fait unbonne LVA (libération des voies aériennes) en basculant prudemment latête en arrière et en soulevant le menton.
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Ensuitesaisir le BAVU au niveau du masque avec la main gauche pour lesdroitiers et la main droite pour les gauchers (garder la main la plushabile pour comprimer le ballon) et plaquer le masque sur le visagecomme suit. La taille du masque doit être adaptée au visage du patient.
L’étanchéité doit être parfaite. Pour ce faire, il faut maintenir le masque comme suit :
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Uneinsufflation efficace entraîne le soulèvement de la cage thoracique etnon pas de l’abdomen. Pour éviter ce phénomène, ne pas comprimerbrutalement le BAVU, mais progressivement jusqu’à ce que le thorax sesoulève.

La canule de Guedel peut faciliter ces insufflations.

En cas de problème pour ventiler, pratiquer le massage cardiaque externe seul.Rappel sur le Ballon Auto remplisseur à Valve Unidirectionnelle (BAVU)

(l’ambu® est une marque de BAVU)
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Lorsde l’utilisation du BAVU, l’oxygène (toujours mettre le débit à 15l/mindans le cadre de l’ACR) arrive par le tuyau d’alimentation, puiss’engouffre dans la réserve. Cette réserve permet de cumuler l’oxygènepur. Lors de la décompression du ballon, l’oxygène de la réservepénètre dans le ballon. Ce processus, assuré par des valves à sensunique, assure une teneur permanente en O2 dans le ballon de 100%.Ainsi, lors de la compression du ballon, l’O2 passe dans la valveunidirectionnelle vers le filtre et le masque, donc vers le patient. Cesystème assure une teneur en O2 maximale pour le patient.

Durantla phase expiratoire du patient, l’air part dans la valveunidirectionnelle qui l’évacue vers l’extérieur, protégeant ainsi lapureté de l’air du ballon.
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On trouve actuellement des ballons à usage unique. Dans ce cas là, l’utilisation d’un filtre n’est pas nécessaire.Les compressions thoraciques

Ellesont pour but d’éjecter le sang hors du cœur vers les artères (temps decompression), mais aussi de lui permettre de se remplir de sang (tempsde décompression)

Il faut commencer par dénuder le torse du patient (couper les vêtements, les arracher, déboutonner…).

Le talon de la main doit être au centre de la poitrine
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acr position des mains
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La hauteur de compression doit être située entre 4 et 5 cm
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avec le talon de la paume de la main uniquement
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et les bras doivent être tendus et verrouillés

Lerythme du massage est celui équivalent à 100 compressions par minute(ce qui permet d’avoir 60 compressions par minute accompagnées de 8insufflations suivant le cycle 30 compressions thoraciques/2insufflations))

Afin que les compressions thoraciques soient efficaces, il est nécessaire que le patient soit installé sur une surface rigide :



  • Lit prévu à cet effet (ex : lit de réanimation).
  • Sol.
  • Planche dans le dos du patient, planche existant parfois sur les chariots d’urgences.
L’installation du patient doit être rapide.L’aspiration

Elle se présente sous diverses formes :- Murale
- Portative
- Fixée au chariot d’urgence
- Cône de venturi fixé à la bouteille d’O2
Ces matériels peuvent être accompagnés de stop vide.

Lesystème d’aspiration est nécessaire lors de la réanimation et del’intubation afin d’éliminer les risques d’inhalation liées à larégurgitation.

Pour tester l’aspiration, il faut boucher la sonde et provoquer une dépression de 400 mbar minimum.

La puissance de l’aspiration varie selon la corpulence du patient.
Il faut toujours avoir une sonde de gros calibre pour aspirer de la manière la plus efficace.Le plateau d’intubation

- 1 laryngoscope (pile et ampoule de réserve si nécessaire)
- 1 lame d’intubation de chaque taille
- au moins 1 sonde d’intubation de chaque taille (à définir selon les services)
- une seringue de 20 ml pour gonfler le ballonnet de la sonde d’intubation
- 1 mandrin pour intubation difficile
- 1 pince de Magyl
- du sparadrap ou un lacet pour fixer la sonde
- 1 BAVU
- 1 filtre si le BAVU n’est pas à usage unique
- des lunettes de protection et un masque
- compresses
- gel lubrifiant

L’aspiration doit toujours être prête lors des intubations (risque d’inhalation majeur)Le DEA (Défibrillateur Automatisé Externe)

LesDAE regroupent les différents types de défibrillateur à caractèreautomatique, que ce soit le Défibrillateur Automatique ou leDéfibrillateur Semi Automatique. Ils permettent à un personnel nonmédical de délivrer des électrochocs lorsque ceux-ci le recommandent.En effet, les DAE analysent le rythme cardiaque du patient et permet de« choquer » précocement les fibrillations ventriculaires, ce quiaccroît considérablement les chances de survie des personnes retrouvéesen arrêt cardio-respiratoire.

Il est du rôle propre de l’IDE d’utiliser un DAE et de surveiller le patient placé sous ces appareils.
L’utilisationde ces appareils ne nécessite pas de formation préalable. Néanmoinselle est conseillée et peut être obtenue lors d’un PSC1 ou lors del’AFGSU de niveau 1 (Attestation de Formation aux Gestes et aux Soinsd’Urgences)

Lorsque le DAE est positionné, suivre ses instructions et les précautions d’utilisations liées à son emploi.
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VIII. Le devenir médical


Lorsde l’arrivée de l’équipe médicale, le médecin intubera aussi vite quepossible le patient (d’où un gain de temps bénéfique au patient si leplateau d’intubation et l’aspiration sont prêt). En parallèle,l’injection d’adrénaline débutera (sauf si les protocoles de serviceindique une injection préalable à l’arrivée de l’équipe) etéventuellement l’apport de médicaments divers.
Quelque soit ledéroulement de la réanimation, le médecin reste le seul responsable etpar conséquent décide de la thérapeutique à suivre, que ce soit dans lechoix des drogues et solutés mais également dans leurs posologies. Ilen va de même pour la décision d’arrêter ou non la réanimation (saufcas spécifique déjà discuté en équipe auparavant…)
Toutefois, laconférence d’expert de la SFAR de janvier 1995 et les conférencesd’actualisation qui s’en sont suivies recommandent l’usage prioritairede l’adrénaline à raison de bolus de 1 Mgr toutes les 3 minutes ainsique la mise en place d’une capnométrie (permettant une évaluation del’efficacité des échanges gazeux).IX. Législation


Lepremier de nos devoirs de citoyen français est de porter assistance àtout individu en situation de danger (Code Pénal : Art 62 et 63 : «peine pour non dénonciation de coupable, non assistance à personne endanger »).

Par ailleurs, la fonction d’Infirmier(e) et d’aidesoignant(e) nous astreint à un certain nombre de règles qui sontdécrites dans notre décret de compétence,[Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien]juillet 2004 (relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires)du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de cecode).

Dans le cadre de la RCP, la partie la plus importante de ce décret est l’article R. 4311-14 :
«En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité,après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin.Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compterendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier dupatient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre duprotocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer enattendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures enson pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins laplus appropriée à son état. »

C'est dire, dans la situation étudiée, que l’infirmier(e) est responsable du déroulement de la RCP en attendant le médecin.

Lerôle de l’infirmière est également primordial car il a pour but desurveiller le patient (une bonne surveillance peut permettre une priseen charge précoce de l’ACR), de transmettre l’ensemble des données auxmédecins (le médecin qui prend en charge le patient n’est pas forcémentcelui qui le suit) et enfin de bien se préparer à une telle situation.Ce rôle est défini dans l’Article R. 4311-1 «L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte… laréalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution aurecueil de données cliniques…et la participation à des actions deprévention…de formation »

Les articles R. 4311-3 et R. 4311-4
de ce décret définissent le rôle propre et la possibilité de déléguer celui-ci :
« Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie »
«Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôlepropre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile àcaractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier oul'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec lacollaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture oud'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de laqualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cettecollaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soinsinfirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3.
»
Les actes relevant du rôle propre et par conséquent délégables sont les suivant :
Article R. 4311-5
« 12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ; » (installation en décubitus dorsal sur un plan dur)
« 15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé
; » (installation et utilisation si nécessaire du système d’aspiration dans le cadre de la RCP)
»16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ; »
»17° Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ; » (mise en place d’un DSA lors de la RCP)
«19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourirà la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation desprincipaux paramètres servant à sa surveillance : température,pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de ladiurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défensecutanée, observations des manifestations de l'état de conscience,évaluation de la douleur » (recueil des données et transmission au médecin)
« 35°Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par desmoyens non invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments » (surveillance de l’évolution du patient lors de la RCP, par exemple par la pise de pouls régulière)
« 41° Aide et soutien psychologique ; » (entourage du patient)
«3° Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pourperfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veineépicrânienne ; » (pose d’une voie d’abord dès que possible)Enfin,le décret suivant nous incite a seconder le médecin lors de sa prise encharge et nous autorise à ne pas attendre de prescription écrite commele souligne les articles R. 4311-7 : «L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivantssoit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, estécrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit enapplication d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif,préalablement établi, daté et signé par un médecin » et R. 4311-10 « L'infirmierou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin destechniques suivantes5° Actions mises en oeuvre en vue de faire face àdes situations d'urgence vitale »

Lors de l’arrivée du médecin, ne pas oublier de lui rappeler toutes les mesures prises durant son absence.
Deplus,lors de la présence du médecin, même si la prescription n’est pasécrite, il est préférable de lui répéter la prescription et de luisignaler sa mise en œuvre dans les plus brefs délais. D’autre part, l’utilisation des DAE est également réglementée par le GNR du PSC1

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MessageSujet: Re: L' arret cardio respiratoire (ACR)   Mer 16 Fév - 18:35

bien bot
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amel limalia
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MessageSujet: Re: L' arret cardio respiratoire (ACR)   Mer 9 Nov - 20:58

ma ahlakom into ùerci ktir allah inawarkom kima nawartona :)
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nadia laayoun
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MessageSujet: Re: L' arret cardio respiratoire (ACR)   Jeu 12 Jan - 23:42

merci pour le sujet
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MessageSujet: Re: L' arret cardio respiratoire (ACR)   Sam 14 Jan - 20:37

MERCIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
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MessageSujet: Re: L' arret cardio respiratoire (ACR)   Mer 28 Mai - 18:07

merci..
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MessageSujet: Re: L' arret cardio respiratoire (ACR)   

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L' arret cardio respiratoire (ACR)
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