La pression artérielle (tension artérielle)

Définition

Acte consistant à mesurer les pressions du sangcirculant dans les artères. Le résultat obtenu sera exprimé en mmHg(millimètres de mercure) et comportera trois valeurs : La systolique,la diastolique ainsi que la pression moyenne. La PA est souvent abrégéePNI pour Pression Non Invasive. Abréviation qui s’oppose à PAS pourPression Artérielle Sanglante.

On utilise également par abus, leterme de tension artérielle qui, bien qu’inexact sur le plansémiologique, est entré dans le langage courant.
But

La mesure de PA est un élément d’évaluation de l’hémodynamique du patient.
Cette évaluation vise généralement deux objectifs :

1. Diagnostique
   
2. Surveillance (selon le contexte elle sera plus ou moins rapprochée)
   

Méthodes

Deuxméthodes manuelles sont utilisées. La méthode auscultatoire et laméthode palpatoire. Il existe également des appareils automatiques etdes techniques de mesure de la pression artérielle sanglante.
Méthode auscultatoire

L’opérateurdoit s’équiper d’un brassard ainsi que d’un stéthoscope. Le brassarddoit être de taille adaptée à la corpulence du patient. D’une façongénérale, la hauteur doit être équivalente à 40% de la longueur du braset la circonférence de la poche gonflable doit couvrir 80% de celle dubras. Le brassard est muni d’un manomètre qui doit permettre devisualiser la pression exercée par le gonflement de la poche.

Lamesure s’effectue de préférence sur un patient au repos depuis 10 minet en décubitus dorsal. Il faut tout d’abord dégager le bras afind’apposer le brassard sans être gêné par un vêtement. Celui-ci doitêtre appliqué sans bailler sur la peau du patient (il ne doit paspouvoir glisser). La poche gonflable doit idéalement se trouver sur letrajet de l’artère humérale. Le bord inférieur du brassard doit setrouver à environ 2 cm du pli du coude.
A l’aide de la poire reliéeau brassard, gonfler jusqu’à abolition du pouls radial plus 20 mmHg(sur le cadran de mesure). Puis, avec le stéthoscope placé sur letrajet de l’artère humérale (au niveau du pli du coude) guetterl’apparition d’un pouls pendant le dégonflage lent et progressif dubrassard.
Phase 1 : Le premier battement net caractérise la valeur systolique.
Phase 2 : L’intensité des battements diminue et peut même parfois disparaître (c’est le trou auscultatoire).
Phase 3 : Bruits assourdis, souffle.
Phase 4 : Disparition des bruits, le dernier battement correspond à la valeur diastolique.

En pratique on ne distingue souvent que les phases une et quatre.

Méthode palpatoire

Onprocède de la même façon pour la mise en place du brassard. Le gonflages’effectue avec les doigts placés sur le pouls radial. A l’abolition decelui-ci, le brassard est encore gonflé de 20 mmHg. Puis, laréapparition du pouls pendant la phase de déflation progressive de lapoche caractérise la pression systolique. Il est impossible d’obtenirune pression diastolique avec la méthode palpatoire. Cette méthode estutile dans des situations ou l’ambiance sonore empêche l’opérateurd’utiliser un stéthoscope avec succès.

Les deux méthodes peuventêtre utilisées sur les différents trajets artériels. Ainsi, il estpossible de mesurer la pression artérielle au niveau du poignet, de lacuisse ou de la cheville. Le brassard devant alors être adapté au sitechoisi pour la mesure.

Les valeurs de pression artériellenormales sont comprises entre 140 et 90 mmHg pour la pressionsystolique et entre 90 et 50 mmHg pour la pression diastolique. Ainsiun patient avec une PA > 140/90 mmHg est hypertendu et un patientavec une PA < 90/50 mmHg est hypotendu. Attention toutefois car ilfaut mettre ces chiffres en relation avec les valeurs habituelles dusujet, ses antécédents, le retentissement clinique et un éventueltraitement.

La pression moyenne est calculée. Il existeplusieurs formules de calcul, mais la plus utilisée est la formule deLian. La PAM = (PAS + 2 x PAD) / 3.
En pratique

1. Commepour le pouls, il peut être nécessaire d’effectuer des mesuresbilatérales, afin de révéler une éventuelle asymétrie tensionnelle.
   
2. Enplaçant le capteur du stéthoscope en partie sous le brassard, il estpossible de libérer une main de l’opérateur. Cela peut permettre parexemple, de corréler l’apparition d’un pouls radial, avec les premiersbattements perçus à l’oreille, et ainsi de maximiser la fiabilité de lamesure.
   
3. La PA répond aux lois de la physique et peut doncvarier selon la position. Un test dit d’hypotension orthostatique peutêtre pratiqué en effectuant une mesure en décubitus dorsal, puis enposition debout.
   
4. Les valeurs seront surestimées avec un brassard trop petit, et sous-estimées avec un brassard trop grand.
   
5. Une contraction musculaire peut fausser la mesure. Il en résulte une pression systolique surestimée.
   
6. Ilfaut éviter d’effectuer des mesures lorsqu’une intervention a pualtérer le drainage lymphatique du membre concerné (par exemple curageganglionnaire).
   
7. Il ne faut jamais effectuer une mesure sur un bras porteur de fistule artério-veineuse.
   
8. La logique veut également d’éviter une mesure sur un membre à l’état cutané altéré.
   
9. Unchiffre élevé de PA ne signifie pas que le patient est à considérercomme hypertendu. Il faut le constater sur des mesures répétées pourévoquer une HTA.
   

Les appareils de mesure automatique

Enmilieu de soins intensifs, au bloc opératoire ou en réanimation, lesmoniteurs multiparamétriques sont équipés de fonctions permettant lamesure automatique de la pression artérielle. De nombreux modèles detensiomètres automatiques sont également disponibles en pharmacie.
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electrocardioscope tensiometre electronique

Cesappareils n’utilisent pas le principe de la méthode auscultatoire oupalpatoire. La mesure est oscillométrique. Lorsque le manchon sedégonfle, des oscillations sont enregistrées par l’appareil. Lesoscillations débutent avant la valeur réelle de la systolique etprennent fin après la valeur réelle de la diastolique. Mais la valeurmaximale de l’oscillation représente la valeur systolique moyenne. Apartir de cette valeur et d’algorithmes développés par les fabricants,les valeurs systoliques et diastoliques sont calculées. Le gonflage etle dégonflage sont automatiquement gérés par l’appareil.


Lesite de mesure de référence est l’artère humérale. Les précautionsconcernant le brassard sont les mêmes que pour les méthodes manuelles.La surveillance du site de mesure doit en revanche être plus attentivesi les mesures sont itératives (SSPI, réanimation, bloc opératoire).
En pratique

1. Toutes les précautions et les conseils de la mesure manuelle s’appliquent à la mesure automatique.
   
2. Attentionaux risques de compression et d’ischémie nerveuse chez les patientsdont l’état hémodynamique est précaire (mesures répétées sur un membredont la perfusion est faible par exemple). Au besoin, varier les sitesde mesure et/ou demander un avis médical pour une méthode de mesurealternative (pression sanglante).
   
3. Lorsque les mesures sontdifficiles à effectuer pour l’appareil, le brassard peut parfois êtredéplacé sur d’autres trajets artériels (radial, fémoral, poplité...).Se référer à la notice d’utilisation de l’appareil pour connaître lessites autorisés.
   
4. Un bras plié ou comprimé entraînera une mesureerronée. Attention également à éviter les compressions, vrilles etobstacles sur la ligne pneumatique qui sert au gonflage et audégonflage du brassard.
   
5. Au moindre doute et même de façonroutinière, il est licite de corréler la mesure automatique à unemesure manuelle afin de s’assurer de la qualité de la surveillance.
   
6. Attentionà vérifier le réglage du moniteur pour la PNI en fonction de l’âge dupatient. La pression de gonflage maximale n’est pas la même chez unnouveau né, un enfant et un adulte.
   
7. Certains appareils sontéquipés d’une fonction « ponction veineuse ». Cette fonction faitoffice de garrot veineux avec le brassard et permet donc de se passerdu garrot classique pour effectuer un prélèvement.
   
8. La fiabilitédes appareils de mesure est variable selon les modèles proposés. Lesappareils hospitaliers bénéficient d’un suivi de matériovigilance. Lesappareils utilisables en exercice libéral et par le grand public fontl’objet d’une validation par l’AFSSAPS. Les appareils automatiquesautorisés sont listés sur le site:http://afssaps.sante.fr/htm/5/tensio.htm
   

La pression artérielle sanglante (PAS)

Cetteméthode consiste en l’obtention d’une pression artérielle à l’aide d’uncathéter inséré en position intra artérielle. C’est la méthode deréférence pour l’obtention de chiffres fiables, car elle permet aubattement près, de déterminer une PA et ce, même dans des étatshémodynamiques très précaires. La PAS est généralement mise en œuvre enmilieu spécialisé lorsque la surveillance de la pression artérielledoit être la plus précise possible (risque de fortes variations,utilisation de drogues vasoactives, techniques chirurgicalesparticulières). Le geste consistant à mettre en place le cathéter nerelève pas de la compétence de l’IDE. En revanche, la surveillance dudispositif dans son entier, fait partie de la prise en chargeinfirmière (la procédure de pose du cathéter ne sera pas décrite ici).La ligne artérielle comporte généralement un robinet qui facilite leprélèvement de sang. La surveillance biologique est donc plus aisée.Attention on n’injecte jamais de produits médicamenteux sur une voieartérielle.
Matériel

1. Lecathéter. Il est disponible en plusieurs calibres et plusieurslongueurs. Il doit être de calibre suffisant pour autoriser une mesurefiable, mais ne doit pas oblitérer entièrement la lumière artérielle(risque d’obstruction de l’artère).
   
2. Une ligne de perfusion.Celle-ci doit être courte et rigide. Il faut éliminer un maximum deconnexions afin d’obtenir la mesure la plus fiable possible.
   
3. Untransducteur. C’est le module qui se trouve sur la ligne de perfusionet qui va transformer les impulsions mécaniques de pressions en signauxélectriques qui seront envoyés au moniteur.
   
4. Une poche à pression dans laquelle sera placée une solution saline à 0,9%.
   
5. Câbles et raccords compatibles avec le moniteur.
   

Sites de mesure

Enthéorie, n’importe quelle artère peut être cathétérisée. En pratique,les sites les plus utilisés sont les artères radiales, cubitales etfémorales.
Le moniteur affiche une courbe de pression qui reflètel’hémodynamique cardiaque ainsi que les valeurs chiffrées des mesuresde systolique, diastolique et moyenne.


Courbe normale :
1 : Montée en pression (éjection systolique)
2 : Pic de pression systolique (valeur systolique mesurée)
3 : Baisse de pression systolique (diastole ventriculaire)
4 : Onde dicrote (correspond à la fermeture des valves aortiques)
5 : Baisse de pression diastolique (diastole générale)
6 : Pression télé diastolique (valeur diastolique mesurée)

Laforme de cette courbe peut varier et son interprétation peut révélerdes informations sur certaines pathologies (rétrécissement aortique,hypovolémie, insuffisance aortique...).

je te chkor

la physiopathologie dyal HTA svp

Merci chef

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