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 LES VOMISSEMENTS DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON

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عاشق الشماخ
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Ville d'IFCS : Marrakech

MessageSujet: LES VOMISSEMENTS DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON   Lun 18 Oct - 20:37

LES VOMISSEMENTS DU NOUVEAU-NE
ET DU NOURRISSON
(copié)


Fréquents ; peuvent cacher diverses maladies ; à ne jamais banaliser.
I Définition :
Vomissement= rejet actif, par la bouche, de tout ou partie du contenu gastrique,par un effort des muscles de la paroi abdominal et du diaphragme.

II/ Déroulement du vomissement
Contraction violente des muscles striés thoracique, abdominaux et du diaphragme, bloqués en position basse.
Associé à :
– une fermeture du pylore
– une hypertonie antral qui rejette les aliments vers la grande courbure de l'estomac
– une béance cardiale
– une hypotonie oesophagienne

III/ Déclenchement du vomissement
Celui ci est sous la dépendance des 2 centres bulbaires placés dans le plancher du 4ème ventricule :
⭐ Un chimorécepteur
⭐ sensible notamment : aux médicaments (digitaline, théophylline, salicylés) ;
aux métabolites endogènes ; aux incitations labyrinthiques
⭐Un centre moteur excité par les influx venant du diencéphale, ducervelet, du pharynx, du centre chimiorécepteur, et des viscèresessentiellement digestifs.
⭐ Toute douleur vive peut entraîner des vomissements.
Particularités du nourrisson =
⭐ il absorbe l'air par le nez pendant les repas
⭐ consistance liquide des repas qu'il ingurgite
⭐ un volume gastrique diminué
⭐ la position en décubitus

IV Diagnostics différentiels :
1. Rejet mucosalivaire d'origine supragastrique de l'atrésie oesophagienne.
2. Le mérycisme = rumination volontaire traduisant un trouble psychologique.
3.La régurgitation = émission par la bouche, d'un volume peu abondant,sans effort, s'écoulant au coin de la bouche. Elle accompagne le rotaprès le biberon et est physiologique.

V/ Conduite du diagnostic
Caractères des vomissements :
-date d'apparition, notion d'intervalle libre, caractère aigu ouchronique, horaire (vomissements post- prandiaux, nocturnes, ...),fréquence, abondance
– modalités de provocation : changement de position, contrariétés,
modification du régime, prise médicamenteuse
–aspect : blanc (lait non caillé ayant peu séjourné dans l'estomac oulait caillé ayant séjourné plus longtemps dans l'estomac), rouge ounoir (sanglant), vert bilieux (GRAVE, origine post- pylorique estsousvatérienne), fécaloïdes.
Interrogatoire :
– date d'apparition (vomissements récents, inhabituels)
– récidivants
– caractère familial
– survenant dans un contexte précis (rentrée scolaire, ...)
Les signes associés :
– syndrome infectieux
– appétit conservé ou diminué
– comportement : malaises ou souffrance après la tétée, état des selles, ...
La courbe de croissance montre la gravité d'un symptôme!
Faire expliquer le régime de l'enfant :
il faut noter
– le mode de préparation, le mode de reconstitution des laits en poudre
– la quantité proposée, l'apport calorique reçu
– le nombre de prise alimentaire par jour
– la nature des aliments proposés et leur date d'introduction (protéine de
lait de vache, gluten)
– modification diététique après l'apparition des symptômes.
Les ATCD de l'enfant :
– la grossesse, l'accouchement
– la période néonatale
– le développement staturo- pondéral et psychomoteur
– la prise de médicaments
– les ATCD familiaux (sténose du pylore, ...)

VI L'examen clinique :
A. Juger du retentissement des vomissements
étatde déshydratation (le plus souvent extra- cellulaire ethypochlorémique), état nutritionnel, retentissement respiratoire, ...
B. Signes infectieux
signesgénéraux (frissons, teint gris, fièvre), éruption cutanée, dysphagie,otalgie, écoulement nasal purulent, symptômes urinaires, signesneurologiques.

VII/ Les examens complémentaires
Ils vont dépendre de l'orientation étiologique :
– appréciation du retentissement des vomissements
:arrow: ionogramme, NFS, recherche d'une cétose, radiographie pulmonaire
– recherche d'une étiologie
– coproculture
– ASP (Abdomen sans préparation)
– examen ORL systématique
– uroculture, hémoculture
– ...

VIII/ Les causes organiques

1. Causes des régurgitations
La plupart du temps elles sont physiologiques.
Sinon : faute technique d'alimentation, pathologie oesophagienne (RGO++,
spasmes, atrésie de l'oesophage+++, ...)

2. Les vomissements en période néonatale
Vomissements d'origine digestive :
– Obstacle anatomique+++ (atrésie, malformation, volvulus, ...)
– entérocolite nécrosante++
– ulcère gastro- duodénal+
– imperforation anale+
– iléus méconial++
Chez le nouveau- né = GRAVE jusqu'à preuve du contraire.
Vomissements du nourrisson :
– obstacles anatomiques incomplets
– RGO++
– gastrite allergique, gastro-entérite infectieuse++
– sténose du pylore
– allergie aux protéines du lait de vache+++
Vomissements des enfants âgé de plus de 2 ans :
– appendicite+++
– ulcère gastroduodénal+++
– parasitose intestinale (ascaris)
– ...

IX Les vomissements occasionnels ou aigues :
a) Les urgences chirurgicales
~ les occlusions néonatales congénitales (atrésie, ...)
b) Les causes médicales
~ infections de tout types : digestives (virale ou bactérienne) / extradigestives
(méningite, infection ORL, infection urinaire, ...)
~ les causes métaboliques = hyperammoniémie, insuffisance surrénalienne aigue, intoxication médicamenteuse, ...

X/ Les vomissements habituels ou chroniques
a) Les causes digestives
La sténose du pylore (touche les petits nourrissons) :
– leiomyomatose bénigne du muscle pylorique
–terrain favorisant : garçon, prématurité, poids de croissance normal àterme, caractère familial, alimenté par le lait maternel.
– clinique : vomissements juste après les repas, puis un peu plus tard, l'estomac s'adapte, ...
– les signes associés : constipation, ictère à bilirubine libre, persistance de l'appétit
– examen clinique : clapotage à jeun, ondulation péristaltique
–la paraclinique : échographie abdominale qui met en évidence un pyloretrop large et trop épais et qui regarde la fonction dynamique du pyloredans le temps / radiographie (ASP qui montre une absence de gaz, unTOGD qui montre une stase du produit dans l'estomac)
– le retentissement biologique : alcalose hypochlorémique, déshydratation
–le traitement : correction des troubles hydroélectrolytiques,pylorotomie extramuqueuses sur la ligne avasculaire, réalimentationrapide.
Laplicature gastrique : affection liée à une brièveté anormale du mésocolon
Le RGO :
– Fréquent (1/ 300 à 1/ 1000 nourrissons)
– Formes classiques à expression digestive chez le petit nourrisson
– Formes particulières : néonatales sévères (hémorragies, oesophagite) ; à expression extra- digestives
– Mécanismes du RGO :
défaillancedu dispositif anti- reflux facteurs anatomiques : peu importants(hernie hiatale vraie rare, béance cardiale simple plus fréquente, ...)études de pHmétrie et de manométrie rôle conjoint d'anomalies motrices: cardiaque, oesophage, estomac,
sphincter inférieur de l'oesophage.
RGO= baisse continue du tonus de base / épisodes de relaxationinappropriés / non déclenché par la déglutition / favorisé parl'augmentation de la pression abdominale (cri, toux, défécation, ...)
anomaliesde la motricité oesophagienne : diminution du péristaltisme oesophagienet de la clairance oesophagienne anomalies de la motricité gastrique :retard de vidange gastrique.
– La compétence pylorique et la vidangegastrique : peuvent constituer des facteurs favorisants (l'expositionde la muqueuse oesophagienne aux sécrétions gastriques etpancréatiques) augmente le risque d'apparition d'une oesophagite
–Pathogénicité du RGO : un reflux peut exister sans conséquence cliniqueles reflux brefs sont physiologiques en post- prandiale les facteurspathogènes sont = le degré du reflux, la durée d'exposition de lamuqueuse oesophagienne au pH acide, la capacité
de l'oesophage à vidanger son contenu (clairance), l'étendue et la sévérité des lésions de la muqueuse oesophagienne.
– Classification des RGO :
Lereflux simple (80% des cas) = nouveau- né et nourrissons de moins de 3mois ; du à l'immaturité du système anti- reflux et du sphincterinférieur de l'oesophage.
Début entre la naissance et 3 mois. Régurgitation indolores et sans effort.
Liés temporellement à l'alimentation. Nourrisson par ailleurs bien portant.
Amélioration habituelle vers 7- 8 mois (âge de la station assise stable). Il est donné du lait anti- reflux.
Le reflux avec complication = complications nutritionnelles, oesophagiennes ou autres.
Refluxavec oesophagite (10% des cas) : vomissements avec filets de sang ;hématémèse vraie rare ; douleurs, pleurs au cours des biberons.
Complicationrespiratoire : accidents aigus d'inhalation, bronchite, pneumonie àrépétition, pathologies ORL, toux nocturnes chroniques, ...
Pathologie respiratoire intriquées : asthme, mucoviscidose.
Le reflux secondaire (10% des cas) = enfants atteints d'encéphalopathies, de mucoviscidose, d'une volumineuse hernie hiatale.
- Examens complémentaires : ils sont non indiqués en cas de RGO
cliniquement typique et non compliqué / références médicales opposables /
examens si complication =
–la pHmétrie de longue durée (18 à 24h)++. Le pH ne doit pas êtreinférieur à 4. Au dessus de 4% du temps avec un pH inférieur à 4 = RGOpathologique.
– la radiographie = le transit baryté oeso- gastrique ; examen médiocre qui précise l'aspect anatomique (hernie)
– endoscopie oesophagienne++ et gastro- duodénale
– Ttt du RGO : 3 phases
Phase 1 = ttt non invasif, non médicamenteux (position demi- assis après les repas ; le plus utilisé)
Phase 2 = ttt médicamenteux ; le plus utilisé dans le RGO compliqué (Motilium avant les repas + Gaviscon = anti- acide)
Phase 3 = ttt chirurgical, réservé aux formes les plus sévères ou quand échec du ttt médical bien conduit.

XI Vomissements acétonémiques :
1. Etiologie
= Hypoglycémie transitoire évoluant par crise.
⭐ Surtout le garçon à partir de 4 ans ; enfant nerveux, anxieux, émotif, instable.
⭐ Disparaît vers 7- 9 ans.
2. Clinique
Malaise, anorexie, asthénie, vomissements soudains du matin, abondant, cétonémie, ...
3. Traitement :
Mettre une perfusion de glucose+++

XII/ Le mal des transports
= problème vestibulaire+++
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Oussama
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MessageSujet: Re: LES VOMISSEMENTS DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON   Ven 22 Oct - 13:17

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